Norsk ombudsmand har afgjort, at tvangsmedicinering ikke kan begrundes

I Norge har ombudsmanden for nylig afgjort, at tvangsmedicinering ikke kan begrundes i henhold til psykiatriloven. Ombudsmanden kritiserede, at betingelserne om, at den gunstige virkning klart skal opveje ulemperne, var blevet tilsidesat. Det skriver professor dr. med. Peter Gøtzsche i dette debatindlæg, hvor han taler for, at vi også i Danmark bør arbejde for, at tvangsmedicinering af psykiatriske patienter afskaffes i psykiatriloven.

 

Med henvisning til psykiatriloven har den norske ombudsmand, Aage Thor Falkanger, afgjort at  man ikke må tvangsmedicinere en patient med et antipsykotikum, Cisordinol Acutard, og en beroligende pille, Stesolid. Afgørelsen er af stor principiel betydning.

Patienten havde ikke fået disse medikamenter før, og ombudsmanden har lagt vægt på, at tvangsmedicinering i sig selv er et alvorligt og svært indgribende tiltag. Samtidig er der stor risiko for ubehagelige og alvorlige bivirkninger.

Ifølge norsk lov må tvangsmedicinering kun bruges, når det med ”stor sandsynlighed kan føre til helbredelse eller væsentlig forbedring i patientens tilstand, eller at patienten undgår en væsentlig forværring af sygdommen”.

Den danske psykiatrilov indeholder ikke disse bestemmelser i reglerne om tvangsmedicinering, men derimod i reglerne om tvangsindlæggelse:

§5. Tvangsindlæggelse, jf. §6-9, eller tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:

1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet eller

2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

De to kriterier omtales sædvanligvis som helbreds- og farekriteriet.

Afgørelse er også relevant for Danmark

Den norske lov er mere præcis end den danske. “Stor sandsynlighed” for positiv virkning af tvangsmedicin er mere end almindelig sandsynlighed, som allerede betyder over 50% sandsynlighed for en væsentlig bedring. Helbredskriteriet i den danske lov taler om, at udsigten til en betydelig effekt skal være væsentligt forringet, hvis man skal kunne tvangsindlægge patienten. Dette er en blødere formulering, men fælles for den norske og danske lov er, at man ikke skal kunne hjemle tvang, med mindre man forventer at opnå noget væsentligt. Derfor er den norske ombudsmands afgørelse også relevant for Danmark.

Ombudsmanden kritiserede en lang række forhold, som også ses i sådanne sager i Danmark. Det fremgik ikke af myndighedens beslutning, at betingelserne i loven om, at den gunstige virkning klart skal opveje ulemperne, var blevet vurderet, hvilket er i modstrid med forvaltningslovens krav om begrundelse. Det blev ikke engang overvejet.

I Danmark kan man ofte anføre en helt tilsvarende kritik om manglende begrundelse, når folk bliver tvangsindlagt ifølge helbredskriteriet. Faktisk kan det næppe nogensinde begrundes, når meningen er, at patienten efterfølgende skal behandles med antipsykotika for at opnå væsentligt bedring.

Myndigheden havde henvist til, “hvad der opstod i” en samtale med patienten, hvad der stod i journalen, og en samtale med behandlingspersonalet, som hovedsagelig gik på, hvordan patienten fremstod og opførte sig.

Myndigheden henviste også til, at personalet gav udtryk for at være kommet til ”vejs ende” med hensyn til at opnå en bedring uden antipsykotika; at den fagligt ansvarlige mente, at det ville være “uansvarligt og uetisk” ikke at indlede medicinsk behandling for at forhindre væsentlig forværring; at den generelle viden om virkningen af medicinen måtte lægges til grund; at patienten var syg og havde brug for hjælp; at den ansvarlige for behandlingen havde valgt at bruge relevant medicin; og at man havde bred faglig ekspertise og erfaring med fokus på patientens bedste.

Ingen af disse forklaringer blev godtaget af ombudsmanden, da de ikke har noget at gøre med, om lovens krav er opfyldt. Hvor syg patienten er, og hvad der har været forsøgt for at hjælpe patienten, kan ikke sige noget om sandsynligheden for, at medicinen vil have den ønskede effekt.

Myndigheden henviste også til Lægemiddelkataloget, men Lægemiddelstyrelsen svarede, at det er umuligt at sige, hvilken virkning et bestemt lægemiddel vil have på en bestemt patient, og at man ikke kan sige noget om sandsynligheden for en positiv effekt for den enkelte patient.

Ombudsmanden henviste til et psykiatriudvalg, som i en omfattende rapport skrev, at det er veldokumenteret, at antipsykotika har effekt på psykoser. Men også, at den absolutte forskel i risikoen for ikke at opnå den tilsigtede forbedring er 10-20%, hvilket betyder, at man skal behandle mellem 5 og 10 patienter for at gavne én patient. Udvalget skrev, at man kan forebygge et tilbagefald for hver fjerde patient, der behandles i et år eller to, og konkluderede, at lovens krav ikke er opfyldt i praksis. Det betyder, at man i årtier har truffet ulovlige beslutninger om tvangsmedicinering. Det mener jeg også er tilfældet i Danmark, idet en sådan beslutning sædvanligvis forudgås af en tvangsindlæggelse.

Myndigheden spurgte, hvorfor ombudsmanden ønskede at gå ind i en faglig problemstilling, om den ansvarlige behandler havde anvendt relevante lægemidler i den konkrete sag. Tilsvarende argumenter ses også i Danmark, når nogen udenfor psykiatrien forsøger at belyse tingene objektivt, og de har hovedsagelig til formål at holde alle væk, så psykiaterne ikke skal stå til regnskab for nogen. Dette undrede ombudsmanden sig over, fordi hans legitime opgave var at finde ud af, om loven var overholdt, hvilket den ikke var.

Hovedårsagen til, at der er en begrundelsespligt, er, at parter og domstole skal have mulighed for at kontrollere, om afgørelsen om tvang er berettiget. Ombudsmanden kritiserede, at der ikke blev taget noter fra samtalen med behandlingspersonalet, eller fra samtaler mellem hospitalet og myndigheden, hvilket var en tilsidesættelse af god administrativ praksis. Det strider mod forvaltningsloven, når det ikke fremgår af beslutningen, at betingelsen om, at den gunstige virkning klart skal opveje ulemperne, er opfyldt.

Når jeg har valgt at skrive om sagen, skyldes det primært hensynet til patienterne, men også, at jeg har afgivet en ekspertvurering i en anden sag i Norge, som også endte hos ombudsmanden. I den sag lagde jeg vægt på den videnskabelige dokumentation og på sandsynlighedsargumentet, som aldrig vil kunne opfyldes for antipsykotika.

Jeg har også samarbejdet med tidligere højesteretssagfører Ketil Lund om disse ting. I en artikel i ”Kritisk Juss” (2016;42(2):118-57) forklarede vi, hvorfor tvangsmedicinering ikke kan forsvares. Medicinens effekt er ringe, og risikoen for skadevirkninger er så betydelig, at tvangsmedicinering gør langt større skade end gavn. Vi forklarede også, hvorfor det er misvisende at hævde, at antipsykotika kan forebygge tilbagefald hos en fjerdedel af patienterne. Det, man kalder tilbagefald, når patienterne ikke længere får medicinen, er meget ofte ophørssymptomer, der kommer, fordi hjernen er blevet tilvænnet medicinen. Det, man ser i den medicinfrie gruppe er derfor i reglen skadevirkninger af medicinen, og ikke tilbagefald af sygdommen.

Vi bør også i Danmark arbejde for, at tvangsmedicinering af psykiatriske patienter afskaffes i psykiatriloven. Danmark har ratificeret FN’s handicapkonvention, som forbyder dette, men har ikke gjort noget endnu, selvom komiteen bag konventionen har udtrykt stærk kritik af regeringen.

 

Professor Peter C. Gøtzsche har skrevet flere kritiske bøger om psykiatri, og er aktueIt i færd med at oprette: Institute for Scientific Freedom

 

8 Comments

  1. Utdrag fra Ombudsmannens uttalelse 21.1.2019 (2017/3156): https://www.sivilombudsmannen.no/uttalelser/fylkesmannens-vedtak-om-tvangsmedisinering-krav-om-stor-sannsynlighet-for-vesentlig-positiv-effekt-og-enkelte-andre-vilkar/

    “Ettersom Fylkesmannen har lagt til grunn en uriktig forståelse av kravet til stor sannsynlighet og dermed en uriktig rettsanvendelse, er vedtakene om tvangsmedisinering ulovlige.
    Ombudsmannen ber dessuten Fylkesmannen vurdere hvordan det kan bøtes på den urett som er begått overfor klageren.”

    Jeg synes det er veldig positiv at Ombudsmannen tar opp spørsmålet hvordan uretten som har skjedd kan bøtes på.

    • Ja, det synes jeg også.

      Det er i øvrigt en interessant og informativ artikel, Peter G har begået her. Jeg vil skynde mig at dele den på Facebook

  2. Att PG: Jeg kunne godt tænke mig at vide hvordan du så helt konkret vil akut behandle svært psykotiske patienter?
    Mener du seriøst at man ikke engang skal have mulighed for at bruge benzodiazepiner, eller velkendte antipsykotika til disse patienter?
    Du kan ikke gemme dig bag pseudoargumenter som en 50% grænse når du har at gøre med svært psykotiske patienter – hvis man kan hjælpe bare 10% af dem (tilfældigt tal), med relativt få bivirkninger – som der må siges at være til korterevarende akut behandling – så er man faktisk bedre stillet. Det skal jo ses i forhold til konsekvensen af at patienten fortsat er forpint af sin psykose, og måske tillige udadreagerende og farlig for sig selv eller andre..
    Du gemmer dig bag et skrivebord – kom ud i den virkelige verden!

  3. Lauridsen har ikke forstået, hvad jeg skriver. Tvangsmedicinering bør afskaffes, så patienterne selv kan bestemme, om de vil have medicin eller ej, og hvor længe. Lauridsen vil jeg opfordre til at læse min bog om psykiatri, hvoraf det tydeligt fremgår, at tvang – og det store forbrug af psykofarmaka generelt – gør langt større skade end gavn. Det har ikke noget at gøre med, om man sidder bag et skrivebord eller vandrer rundt i landskabet. Det er facts. I øvrigt er der psykiatere, der aldrig bruger psykofarmaka, og det går psykotiske patienter langt bedre, hvis man ikke bruger antipsykotika.

    • Tak for svaret PG – jeg tror aldrig vi kan blive enige, du er simpelthen for unuanceret i din holding til psykiatri og psykofarmaka. JA – der er rigtig mange bivirkninger ved antipsykotika, men der er patienter som ikke kan fungere i hverdagen uden medicin, og der er ikke altid bedre alternativer. Og når det kommer til akut behandling – herunder tvangsbehandling når det er indiceret – så er det ganske enkelt utopi at tro at patienterne selv er i stand til at tage en kvalificeret beslutning. Du må da i din tid som kliniker, have oplevet svært depressive patienter som ikke kunne tage stilling til noget som helst – hvordan vil du hjælpe dem i den akutte fase hvis du ikke må tvangsbehandle?

  4. Jeg syns også at det er svært for paranoide skizofrene og dybt depressive patienter låst fast i deres indre hemmeligheder, hvor de ser virkeligheden som en svært anden end hvad der ere foran dem . Noget voldsomt reagerende der ikke rummes samfundsfagligt… blot det at få et nej kan udløse psykosen forværre psykosen. Hvad er PGs svar på at hjælpe i akut psykiatrien ?? Su

  5. Angående den akutte fase, så har FN’s Handicapkomité nedlagt absolut forbud imod tvangstilbageholdelse og tvangsbehandling, når det finder sted med henvisning til psykisk sygdom. Samtidig mener FN’s Handicapkomité at ingen må fremstå farlige. Retsstaten har andre love på plads til at håndtere spørgsmålet om farlighed. Love der gælder for alle. Således kan man sagtens i retssystemet for raske, holde folk tilbage pga. farlighed, f.eks. for at fremsætte trusler, men de skal foran en dommer inden højst tre dage. De skal i grundlovsforhør. Dommeren skal vurdere frihedsberøvelsen. Psykisk syge der begår lovovertrædelser må få en straf eller frihedsberøvelse af samme omfang som raske. Alt andet er diskrimination. FN’s Handicapkomité mener derfor også, at retsstaten, som den i Danmark skal afskaffe erklæringer om, at den anklagede er sindssyg i gerningsøjeblikket og dermed er straffri. Myndighederne skal respektere psykisk syges ret til selv at træffe beslutninger, også i krisesituationer, uanset om denne krisesituation opstår i en institution eller ude i samfundet. Myndighederne skal sikre, at der ydes støtte til psykisk syge, som har fået frataget deres frihed, herunder i nødsituationer og i krisesituationer, og at nøjagtige og tilgængelige oplysninger gives om behandlingsmuligheder, og at ikke-medicinsk behandling tilbydes.
    Guidelines on article 14 of the Convention on the Rights of Persons with Disabilities
    https://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/CRPD/14thsession/GuidelinesOnArticle14.doc

    Angående den akutte fase, så spørger Dagens Medicin i deres artikel ‘Tvang i psykiatrien bør forbydes’ hvad man bør gøre, hvis patienter siger, at de vil slå sig selv ihjel og derfor ikke vil indlægges. Eller hvis en patient har taget en skarp genstand for at skære pulsåren i hals eller håndled over. I det første tilfælde kan man som oftest overbevise patienten om, at det er en dårlig idé at tage livet af sig, så det vil ikke ske ret tit, i forhold til de mange selvmord og dødsfald, som tvang medfører. I det andet tilfælde kan man gribe ind manuelt og forhindre patienten i dennes forehavende. Her drejer det sig om nødværge, hvilket man også kan benytte sig af, hvis en patient med anoreksi er livstruet. Det er noget helt andet end de særlove, vi har om tvang i psykiatrien, idet nødværgebestemmelser gælder for alle mennesker.
    https://dagensmedicin.dk/tvang-i-psykiatri-bor-forbydes/

    Angående den akutte fase, så har FN’s special rapporteur også udtalt om brugen af tvang i nødværge: ”I do mention that involuntary detention and treatment is legitimate if its purpose is to prevent the patient harming him or herself or causing serious harm to others, and then for the limited time and scope necessary to prevent such harm. ” Brev af 22 januar 2014 skrevet af Juan E. Méndez, Special Rapporteur on the question of torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment til Dr. Jeffrey Lieberman, President, American Psychiatric Association, Dr. Pedro Ruiz, President, World Psychiatric Association. Dr. Saul Levin, CEO/Medical Director, American Psychiatric Association. https://www.wpanet.org/uploads/Latest_News/News_from_WPA_Sections/attach%2004.pdf

    Ifølge FN’s Verdenssundhedsorganisation WHO kan man ikke tvangsbehandle, herunder tvangsmedicinere, psykisk syge ud fra et helbredsmæssigt synspunkt. Det mener WHO, fordi tvang forhindrer recovery. Recovery er et andet behandlingsparadigme indenfor psykiatrien. I Danmark anvender man stadigvæk mest den medicinske model, hvor psykisk sygdom anskues, som noget der sidder i hjernen, og som kan bedres med kemi eller antipsykotisk medicin. Psykiatrien fra WHO følger FN handicapkonvention og er recovery-orienteret og rettighedsbaseret. Patienterne har ret til at sige nej tak til antipsykotisk medicin. Se en video fra WHO om psykiatrien: https://www.who.int/mental_health/policy/quality_rights/en/

  6. At både Peter Gøtzsche, den norske ombudsmand og FNs Handicapkomité alle mener der ingen reelt lovlig belæg er eller bør være for at behandle folk akut med psykofarmaka imod deres vilje, har sikkert afsæt i nogle meget fine etisk overvejelser om problematikken, men ingen af dem har svar på af hvem og hvordan mennesker i akutte og alvorlige psykotiske og/eller manisk/depressive skred så skal behandles, når de ofte ikke selv er i stand til opsøge og tage imod en relevant behandling (psykofarmakologisk eller for den sags skyld ikke psykofarmakologisk.)

    Hvem skal tage ansvar og hvad skal der gøres? Spørgsmålet hænger bare i luften, men det er ikke godt nok blot at agitere for fjernelsen af mulighederne for at bruge tvang uden at kunne anvise til et brugbart alternativ.

    Det er fuldstændig rigtigt, at der følger ingen garanti med brug af psykofarmaka i alle – eller blot et overvejende flertal af tilfælde, – om at de ville kunne væsentligt bedre patientens tilstand, og under alle omstændigheder bør medicin aldrig står alene som eneste led i en behandling for psykisk sygdomme. Men jeg kender personligt til mindste 4 personer over det sidste år der har modtaget en behandling med medicin imod deres vilje og efterfølgende erklæret sig tilfreds eller ligefrem glade for det, fordi i sygdommens mørke havde de ikke kunnet eller måtte selv sige ja tak til behandlingen. Denne paradoks er ganske almindelig i psykiatrien og velkendt af alle der arbejder indenfor branchen, uden at jeg på nogle som helst måde forsøger at antyde det er tilfældet i samtlige eller flertal af tilfalde.

    Som medarbejder i psykiatrien ville jeg hilse et lov forbud meget velkommen fordi det ville lettere betydeligt på vores arbejde at vi fremover kunne skulle have med samarbejdsvillige patienter at gøre; men jeg ville ikke kunne lade være med at bekymre mig for de tusindvis af mennesker som ville blive ladt i stikken.

Skriv et svar

Your email address will not be published.

*

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.