Psykiatri handler om kommunikation mellem mennesker

Psykiatri adskiller sig fra de kropsorienterede lægelige specialer, og handler om kommunikation mellem mennesker. Men kommunikation er ikke psykiatriens speciale. Så hvad gør læger her? Psykiatriske patienter bliver stigmatiseret på alle livsområder, og de dør gennemsnitligt tidligere end resten af befolkningen, skriver kultursociolog Vibeke Klitgaard i en afhandling.

Materialet bygger på tre års deltagerobservation i perioden 1989-1992, hvor jeg var ansat i et evalueringsprojekt af  de to første distriktspsykiatriske centre i Købehavns Kommune. I afhandlingen undersøger jeg hverdagen i to distriktspsykiatriske dagcentre i Københavns Kommune og patienternes kommunikation og adfærd samt den stigmatisering, psykiatriske patienter oplever, at de udsættes for af deres sociale omverden.

Psykiatriplanen udgivet af Københavns Kommune i 1987 specificerede dagcentrenes primære målgruppe som ”de kronisk psykotiske” i de to distrikter. Det er en forældet betegnelse, som ikke anvendes mere. Materialet fra undersøgelsen er 30 år gammelt – jeg havde et andet job noget af tiden – imidlertid beskriver nye psykiatriske lærebøger de samme ”psychiatria major” fænomener, som jeg observerede, dvs. psykoser med og uden hallucinationer, massive vrangforestillinger, bizar adfærd, paranoide forestillinger om selvreference, psykotiske talestrømme etc.

Patienternes kommunikation og adfærd var meget forskellig i de to centre med en klar relation til deres sociale tilhørsforhold. De to distriktspsykiatriske centre var placeret i hver sin ende af den socioøkonomiske statusskala: Det ene center i kommunens distrikt med den højeste socioøkonomiske status og det andet i et distrikt med meget lav socioøkonomisk status. De to dagcentre havde dobbeltstatus af fristed og stigmamarkør. På den ene side var de fristed, når patienterne frit kunne udveksle erfaringer om deres oplevelser, symptomer og virkninger af psykofarmaka. På den anden side var de stigmamarkører alene på grund af patienternes kontakt med det psykiatriske behandlingssystem.

Selve udtrykket ”psykiatri” blev dannet af den tyske læge J. C. Reil i begyndelsen af 1800-tallet. Psykiatere har derefter gjort, hvad beskrivelsen af “jobbet” forventer af dem, dvs. læger (fra græsk ”iatros”), der diagnosticerer og behandler “psyken”. Det står i modsætning til, at ”psykisk sygdom” altid udtrykker sig mellem mennesker på det sociale plan, i talt kommunikation og adfærd. Jeg mener derfor, at ”psykosociale forstyrrelser” må være en mere præcis betegnelse end ”psykisk sygdom”. Psykiaterne mister herved kroppen, de som læger primært er uddannet til at undersøge, diagnosticere og behandle. Derved bliver kommunikation psykiatriens/de psykosociale forstyrrelsers hovedmedium eller ”råstof”, hvor kroppen er de somatiske (dvs. fysiske eller kropslige) sygdommes råstof. De psykosociale forstyrrelser kan ikke umiddelbart observeres kropsligt som somatisk sygdom og der er ingen forklaringer, der udtømmende kan forklare oprindelsen til og udviklingen af dem. En psykiater må stille en diagnose ved at kommunikere med en vågen patient og ved at observere hendes adfærd. Der kan peges på forskellige delårsager til de – midlertidige – psykosociale forstyrrelser/”psykisk sygdom”, men der er ikke nogen forklaringer, der helt og fuldt kan gøre rede for årsagerne til dem.

De psykosociale forstyrrelser kan modsat fx en blindtarmsbetændelse hovedsagelig kureres med målrettet kommunikation og social træning. Kroppen kan ikke række ud over sig selv, men det kan bevidstheden. Den er nemlig ved sproget forbundet til det sociale plan, hvor al kommunikation finder sted.

Det giver det relationelle arbejde en central stilling i psykiatrien. Krop og bevidsthed hænger selvfølgelig sammen, men kroppen kan ikke detailstyre bevidstheden, og omvendt kan bevidstheden ikke detailstyre kroppen.

Man kan bestemme nogle psykiatriske patienters problem som en – midlertidig – mangelfuld evne til at kommunikere, så deres omverden forstår dem. Jeg analyserer patienternes talte kommunikation og adfærd efter det plan af mening, deres kommunikation skaber. Jeg undersøger, hvilke betingelser der skal til, for at forståelig talt kommunikation fra en afsender når frem til modtageren. Nogle psykiatriske patienter følger ikke de relativt faste regler for, hvordan forståelig kommunikation skal være opbygget i interaktioner, for at modtageren kan forstå den – resultatet af deres “kommunikation” bliver derfor uforståelighed.

Talt kommunikation er ligesom musik bundet til øret, og må derfor forekomme i sekvenser, den ene sætning efter den anden. Reglerne for forståelig talt kommunikation går stort set ud på, at der skal være et tema og at bidragene til temaet skal falde med en vis hastighed. Bidragene skal så nogenlunde passe til det aktuelle tema. Samtidig kan kun en deltager tale ad gangen, hvis flere tager ordet samtidig resulterer det i forvirring og uklarheder. Temaet kan skifte i uformelle interaktionssystemer. Jeg behandler både de store og de mindre kommunikations- og adfærdsforstyrrelser ved hjælp af de tre meningsdimensioner: sags-, tids- og socialdimensionen.

Psykiaterne fjerner hele kommunikationsdelen og lader som om, den ikke eksisterer, ved at behandle fænomenet som en individuel ”sygdom”, til forskel fra de somatiske sygdomme, skulle dette så være ”psykiske sygdomme”. Hvis de skulle tage udgangspunkt i kommunikation, der foregår mellem mennesker på det sociale plan, giver ”sygdom” ingen mening – man kan ikke betegne sociale hændelser som  ”sygdomme”.

Psykiaterne kan som uddannede læger holde fast i sygdomsbetegnelsen for fysiske, dvs. somatiske sygdomme. Hvorimod ”psykisk sygdom” hovedsagelig består af talt kommunikation og adfærd. Lægerne, her psykiaterne, har brug for sygdomsbetegnelsen for at holde fast i deres monopol på området for det, som man mere præcist kan kalde psykosociale forstyrrelser. Hvis de ikke kan fastholde betegnelsen som ”sygdom” for psykosociale hændelser, får de et forklaringsproblem med at retfærdiggøre, hvorfor de har et monopol på det område, som så netop ikke er ”psykisk sygdom”, men derimod – midlertidige – psykosociale forstyrrelser.

Kapitel 5 og 6 i afhandlingen fokuserer på hhv. de store og de mindre forstyrrelser i talt kommunikation. De store psykosociale forstyrrelser forekommer, når patienterne ikke følger ”regelværket”, men i stedet taler helt eller delvist uforståeligt ud fra deres private forestillingsverden, ligesom deres adfærd kan være påfaldende. Her er der typisk brud på alle tre meningsdimensioner. De store kommunikationsforstyrrelser kan vise sig som hallucinationer, massive vrangforestillinger og andre psykotiske udtryk, som ingen kommunikativ værdi har – undtagen for de professionelle, der kan kommunikere med patienterne på et symbolsk plan. Ved de mindre psykosociale forstyrrelser kan patienterne gøre sig tilstrækkeligt forståelige til at indgå i interaktioner, her vil der typisk være lidt forstyrrelser i sagsdimensionen og i den sociale dimension, og måske ingen forstyrrelser i tidsdimensionen.

Jeg fokuserer endvidere på forskellene mellem de to centre, som jeg har valgt at kalde hhv. Kvadratet – placeret i distriktet med høj socioøkonomisk status – og Cirklen, som lå i distriktet med lav socioøkonomisk status.

Patienterne på Cirklens dagcenter orienterede sig mod patientfællesskabet, og på Kvadratets dagcenter orienterede patienterne sig mod normalitet. Det betød, at patienterne på Cirklens dagcenter socialiserede bredt med hinanden efter dagcentrets åbningstid, at de besøgte ”vennerne”, når de var indlagt på stamafdelingen, og mange deltog i udflugter ud af dagcentret. Derved kommunikerede de mere med afsæt i flere fælles oplevelser end patienterne på Kvadratets dagcenter. Her ville patienterne ikke se de andre patienter efter dagcentrets åbningstid. De besøgte heller ikke indlagte patienter. Dertil havde patienterne problemer med at blive set af nogen, de kendte, på udflugt med en psykiatrisk institution – det var en væsentlig grund til den faldende tilslutning til udflugter. Det bevirkede, at patienterne på Kvadratets dagcenter fik et instrumentelt forhold til dagcentret.

Endvidere var der stor forskel på, hvordan patienterne på de to dagcentre reagerede på udtryk for psykosociale forstyrrelser fra andre patienter. Det var en typisk reaktion for patienterne på Kvadratets dagcenter, at nogle patienter markerede afstand enten ved at fjerne sig, tage verbalt afstand eller tog høretelefoner på for at skærme sig mod symptomerne. Den afvisende holdning til andre patienters udtryk for psykosociale forstyrrelser fremstod som et udtryk for den stigmatisering inde i dagcentret, som patienterne også kunne opleve uden for dagcentret. På Cirklens dagcenter tolererede patienterne i højere grad psykosociale forstyrrelser.

De to forskellige holdninger passer med resultaterne af de store befolkningsundersøgelser fra de sidste 80 år, hvor man har kortlagt udbredelsen af psykosociale forstyrrelser. De har vist, at de alvorlige psykosociale forstyrrelser vender den tunge ende nedad. Dvs. at der i de nederste socialklasser forekommer flere alvorlige diagnoser end i de øverste socialklasser. Samt at mennesker i de nederste socialklasser har boet i de samme områder i hele deres liv. Det tyder på, at fattigdom i sig selv kan skabe psykosociale forstyrrelser. De dokumenterer også, at mennesker i de øverste socialklasser gennemgående får mildere diagnoser, der er tilgængelige for psykoterapi. Her er der samtidig stor forståelse for, hvordan hvor psykosociale forstyrrelser udtrykker sig. I de nederste socialklasser, derimod, indbyder diagnoserne sjældent til psykoterapi, og folk er mere tolerante over for udtryk for psykosociale forstyrrelser.

Kapitel 7 i afhandlingen fokuserer på den stigmatisering, patienterne oplever, at andre i samfundet udsætter dem for. Dagcentrene havde dobbeltstatus af fristed og stigmamarkør. På den ene side var de fristed, når patienterne frit kunne udveksle erfaringer om deres oplevelser, symptomer og virkninger af psykofarmaka. På den anden side var de stigmamarkører alene på grund af patienternes kontakt med det psykiatriske behandlingssystem.

At være psykiatrisk patient er som udgangspunkt et usynligt stigma, idet man ikke umiddelbart kan se på en person, at hun er psykiatrisk patient. Dertil kommer et synligt stigma for patienter, der fik fysiske udslag af psykofarmaka, som rysten, rastløshed, sløvhed eller overvægt – som beskrevet i psykiatriske lærebøger. De stereotyper, som psykiatriske patienter oplever, gør det vanskeligt for dem at gøre sig fri af forskelsbehandling.

Diskriminering af psykiatriske patienter berører alle livsområder og leder til ulige muligheder i indkomst, uddannelse, psykisk velbefindende, boligstatus, medicinsk behandling, helbred og tilfredsstillende relationer. Dertil kommer, at psykiatriske patienter har en overdødelighed på op til 25 år i forhold til gennemsnitsbefolkningen. Resultaterne af en ny (rets)medicinsk obduktionsundersøgelse af 500 psykiatriske patienter, ledet af retsmediciner Jytte Banner, viser nogle overraskende resultater, blandt andet fund af en tyve gange højere koncentration af psykoaktive stoffer i hjertevævet end i blodet – hvilket kan føre til hjerterytmeforstyrrelser.

Den norske sociolog Y. Løchen skelnede mellem myndighed og kyndighed. I det somatiske system er der normalt overensstemmelse mellem myndighed og kyndighed, fx vil den mest myndige i kirurgi samtidig være den mest kyndige. Skellet går i opløsning i det psykiatriske system, hvor det drejer det sig om at skabe kontakt til patienterne, holde kontakten og skabe alliancer med de enkelte patienter.

De egenskaber er ulige fordelt i det psykiatriske hierarki, alle faggrupper i psykiatrien kan have personalemedlemmer med de kommunikative kompetencer, der kræves for at fremme patienternes bedring, som dokumenteret af flere forfattere.

Vibeke Klitgaards afhandling, Social (U)orden i distriktspsykiatrien: En systemteoretisk analyse af psykiatriske patienters kommunikation og adfærd samt stigmatisering fra omverdenen kan gratis downloades her: