Browse Tag

methylphenidate

SST vil skærpe krav til ADHD medicin

Sundhedsstyrelsen lægger i en ny vejledning op til, at brugen af ADHD medicin skal bruges med større forsigtighed. Men styrelsen er ikke forsigtig nok, mener forsker. En forskningsgennemgang fra maj i år viser, at bivirkninger ved ADHD medicin er værre end hidtil antaget.

 

Af Gitte Rebsdorf

Medicin bør kun sjældent være første valg, når børn med diagnosen ADHD skal hjælpes. Det fremgår af en ny vejledning om udredning og behandling af børn med ADHD, som Sundhedsstyrelsen, SST, netop har sendt i høring.

Det er en skærpelse i forhold til den gamle vejledning fra 2014. Her hersker der ingen tvivl om, at medicin er det bedste valg. I vejledningen fra 2014 står der:

Arbejdsgruppen har vurderet, at der allerede samlet foreligger dokumentation for, at både methylphenidat, atomoxetin og lisdexamfetamin har moderat til stor effekt på kernesymptomer og på komorbide symptomer på adfærdsforstyrrelse i forhold til placebo ved behandling af børn og unge i alderen 6-18 år med ADHD.

Sundhedsstyrelsen begrunder den mere forsigtige praksis med, at der er kommet ny viden om, hvilke behandlingstiltag, der har god effekt. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens hjemmeside.

Skader værre end hidtil antaget

Et systematisk Cochrane review af 260 studier viste da også tidligere på året, at skadevirkningerne ved Ritalin og andre amfetaminlignende stoffer, som bliver brugt i behandlingen af børn med ADHD, er værre end hidtil antaget. Bivirkninger ved ADHD medicin er typisk søvnbesvær, angst og dårlig appetit.

I forskningsgennemgangen af de 260 studier fandt forskerne med Ole Jakob Storebø i spidsen, at 18,4 procent af de børn, der bliver behandlet med ADHD medicin, får problemer med angst. Det er flere end tidligere, hvor man mente, at mellem 1-10 procent af børnene fik disse problemer. Og mens man tidligere mente at 1-10 procent af børnene får problemer med appetitten, så fandt forskerne i det nye studie fra maj i år frem til, at 31,1 procent af børnene får nedsat appetit.

I 2015 viste en anden stor undersøgelse, at effekten af methylphenidate er usikker overfor børn med diagnosen ADHD. Et forskerhold – også med Ole Jakob Storebø i spidsen – foretog en systematisk gennemgang af 185 randomiserede forsøg med i alt 12245 børn og voksne. De fleste af forsøgene sammenlignede effekten af methylphenidate med snydepiller, også kendt som placebo. Konklusionen på forskningsgennemgangen var, at der intet belæg er for at sige, hvor stor effekten af medicinen er.

40 procent af de randomiserede forsøg, der blev gennemgået, var sponsoreret af industrien, og under halvdelen af alle de 185 forsøg havde forholdt sig til bivirkninger ved medicinen.

Forlod arbejdsgruppe

Det er blandt andet med denne nye viden, at Sundhedsstyrelsen nu lægger op til en større forsigtighed ved brug af medicin til børn. Men det er ikke godt nok, mener seniorforsker ved psykiatrien i Region Sjælland, Ole Jakob Storebø. Han har deltaget i den arbejdsgruppe, der har været med til at udarbejde de nye retningslinier, men han forlod arbejdet i utide.

– Jeg kunne ikke stå inde for det arbejde, der blev udført, og jeg ville ikke sætte mit navn på de anbefalinger, man nåede frem til. Derfor trak jeg mig, siger Ole Jakob Storebø, der også er adjungeret professor på Syddansk Universitet, SDU.

Storebøs grundlæggende indvending er, at det videnskabelige grundlag for anbefalingerne, ikke er i orden.

Sundhedsstyrelsen inddeler sine anbefalinger i vejledningen i forskellige kategorier, som svag, moderat eller stærk anbefaling.

I den reviderede vejledning, som blandt andet tager afsæt i de to Cochrane review fra henholdsvis maj2018 og november 2015, anbefaler Sundhedsstyrelsen stærkt, at børn med alvorlige funktionsnedsættelser bør have medicin efter, at der er prøvet med psykologiske og pædagogiske tiltag. Når det gælder børn med milde funktionsnedsættelser, så giver Sundhedsstyrelsen kun en svag anbefaling.

Men det er der ikke videnskabeligt belæg for, mener Ole Jakob Storebø.

– Det er ikke undersøgt, om methylphenidate virker bedre overfor børn med alvorlige funktionsnedsættelser end dem, der ikke har alvorlige funktionsnedsættelser. Derfor er der ikke evidens for at give en stærk anbefaling. Jeg mener, at anbefalingen bør være svag. Det har vi beskrevet i vores Cochrane review fra 2015 samt i en række internationale artikler om emnet, siger Storebø og fortsætter.

– Der er heller ikke belæg for at sige, at psykologisk intervention virker. Det ville jeg personligt ønske, der var. Men det er der ikke.

Tredobling af antallet af diagnoser

Antallet af børn og unge, der får diagnosen ADHD, er steget kraftigt de seneste årtier. Alene fra 2006 og frem til 2016 er der sket en tredobling i antallet af diagnoser, oplyser Sundhedsstyrelsen. Brugen af Ritalin og andre amfetaminlignende stoffer til børn er samtidig steget voldsomt siden årtusindeskiftet.

Men til trods for det, så findes der stort set ingen viden om, hvordan medicinen påvirker børn på langt sigt. De undersøgelser, der findes er typisk under 6 måneder. Mange er kun få uger.

– Alle er enige om, at vi mangler store langvarige randomiserede forsøg, der viser hvordan medicinen påvirker børn på lang sigt. De studier, der findes, er behæftet med stor usikkerhed, der er problemer med blinding, og der er høj risiko for bias, siger Ole Jakob Storebø og tilføjer:

– Men i og med at Sundhedsstyrelsen lægger op til en mere forsigtig brug af disse midler, er der bevægelse på området. Det er positivt, siger han.

Den nye vejledning er i høring ind til den 28. september

Stille piger er også syge

Antallet af psykiatriske diagnoser stiger. Senest har stille piger fået deres egen diagnose.  Men for industrien er der penge i at spekulere i diagnoser, advarer psykiater.

Af Gitte Rebsdorf

Siden man begyndte at kalde urolige og uopmærksomme børn for damp børn, er antallet af diagnoser steget. En af de nyere diagnoser er såkaldt stille pige ADHD. Men psykiatere uden tilknytning til medicinalindustrien advarer om, at der kan være tale om en unødig sygeliggørelse af børn.

Som navnet antyder, så har piger, der er stille også ADHD. Bare på en stille måde, forklarer kandidat i sundhedsvidenskab på Aarhus Universitet, Kathrine Bang Madsen, der i efteråret afsluttede sin ph.d. om emnet.

– Disse piger har på mange måder et stort kaos indeni, men i modsætning til de hyperaktive børn, gør disse piger ikke opmærksom på sig selv. Uroen er indadvendt, og de går mere langs væggene end de andre børn. Det er ADHD uden H – altså den hyperaktive del, siger Kathrine Bang Madsen.

Men privatpraktiserende børnepsykiater igennem mange år, Peer Jansson ved Vanløse lidt uden for København, advarer mod den stigende brug af diagnoser.

– Medicinalindustrien har en interesse i diagnoser, som kan øge salget af piller. Diagnoserne er ikke så meget et udtryk for, at vi er blevet klogere på, hvordan børn har det, men er måske mere et udtryk for industriens behov, og for at normalbegrebet er blevet indsnævret. Mange, som før ikke blev diagnosticeret som syge, bliver det i dag, siger Peer Jansson, der er medlem af netværket, Læger uden Sponsor.

Antallet af børn og unge, der får diagnoser og medicin er steget markant de sidste 10-20 år. I 2001 var der cirka 1000 børn der fik diagnosen ADHD på en børnepsykiatrisk afdeling. Det tal var i 2011 steget til cirka 8000 børn, viser tal fra sundhedsstyrelsen.  Overlæge i børne- og ungdomspsykiatrien i Aabenraa, Sydjylland, Thorsten Schumann er enig i, at der er grund til at være på vagt.

– Diagnoser er en definition af nogle symptomer, vi ser hos børnene. Men vi er nødt til at være omhyggelige og sikre os, at disse symptomer ikke skyldes noget andet.

Stille piger skal identificeres

Men mens psykiatere uden tilknytning til industrien taler om sygeliggørelse af børn, så fortæller den aktuelle ph.d. fra Aarhus Universitet en modsat historie om, at der er tale om underdiagnosticering af disse børn.

Ph.d. Kathrine Bang Madsen mener, at der er en risiko for at disse børn bliver overset. Det er vigtigt at få dem identificeret, så de kan få den rette hjælp. Og den rette hjælp er medicin i kombination med kognitiv terapi, siger hun.

– Disse børn gemmer sig, og man forledes måske til at tro, at de er dovne eller mindre godt begavede. I skolen har de ofte svært ved at modtage en gruppebesked og svært ved at arbejde i grupper. Det kræver, at lærerne er særligt opmærksomme på børnene og sørger for at få øjenkontakt med eleven. Kognitiv terapi og medicin har en god effekt. Nogen gange kan det også være en god ide at give psykoedukation til barnet og dets familie, så de lærer mere om sygdommen, og hvordan de skal forholde sig, siger hun.

Virker ikke på lang sigt.

Medicinen til disse stille ADHD piger er methylphenidate, også kendt som Ritalin og Concerta. Det er amfetaminlignende stoffer, og undersøgelser viser, at brugen af disse stoffer til børn er problematisk på flere områder.  En australsk undersøgelse fra 2010 viser, at medicinen ikke virker på lang sigt, og at børnene ikke får hjælp til problemer med lavt selvværd og sociale funktioner.  Medicinen forbedrer heller ikke deres skolemæssige præstationer. Undersøgelsen, der er finansieret af de australske sundhedsmyndigheder, viser videre, at medicinen har bivirkninger i form af lav vækst og hjerteproblemer.

– Det er en af få undersøgelser, som ser på langtidseffekterne af medicin, og derfor er den vigtig. Men der er også andre nyere undersøgelser, der bekræfter, at medicinen påvirker børns vækst, siger børne- og ungepsykiater Thorsten Schumann fra netværket Læger uden Sponsor.

Flere stimuli

Diagnosen ADHD bliver stillet på baggrund af børns adfærd, og Kathrine Bang Madsen fortæller, at børn med stille pige ADHD ofte har de samme problemer som børn med ADHD

– De har en række opmærksomhedsproblemer, som viser sig ved, at de ikke husker at få lavet lektier eller at få deres skoletaske med, siger hun

Men hvad skyldes dette kaos, du beskriver de har?

– Hos børn med ADHD er det område i hjernen, hvor signaler styres og reguleres påvirket. De har ikke det samme filter, og tager alle input ind. Det betyder, at deres hjerne bliver bombarderet med indtryk. En pige har forklaret, at det var som at have ti tv-kanaler på samme tid og ikke vide, hvilken kanal hun skulle tune ind på.

Hvor ved I fra at dette problem har sin årsag i børnenes hjerner.  Kan det ikke skyldes deres opvækstvilkår?

Det kan vi i virkeligheden heller ikke vide. Men der er bare meget forskning, der tyder på dette.

Børnepsykiater Peer Jansson er ikke enig i, at der er meget forskning, der viser, at årsagen til børnenes problemer, skyldes deres hjerner.

-Vi kender ikke årsagerne, og der er mange andre tilstande, hvor det er muligt at karakteriserer uro. Det er et problem, at medicinalindustrien spiller en større og større rolle, når det gælder undervisning, konferencer og forskning. Det påvirker resultaterne, og det er svært at være kritisk, når man får undervisning og dyre middage, siger han.

Du kan høre Kathrine Bang Madsen fortælle om sin ph.d. på orientering på P1 

Læs også de to psykologer, Anne Kjær og Susanne Lips indlæg om diagnoser