Norge

I Norge har ombudsmanden for nylig afgjort, at tvangsmedicinering ikke kan begrundes i henhold til psykiatriloven. Ombudsmanden kritiserede, at betingelserne om, at den gunstige virkning klart skal opveje ulemperne, var blevet tilsidesat. Det skriver professor dr. med. Peter Gøtzsche i dette debatindlæg, hvor han taler for, at vi også i Danmark bør arbejde for, at tvangsmedicinering af psykiatriske patienter afskaffes i psykiatriloven.

Med henvisning til psykiatriloven har den norske ombudsmand, Aage Thor Falkanger, afgjort at  man ikke må tvangsmedicinere en patient med et antipsykotikum, Cisordinol Acutard, og en beroligende pille, Stesolid. Afgørelsen er af stor principiel betydning.

Patienten havde ikke fået disse medikamenter før, og ombudsmanden har lagt vægt på, at tvangsmedicinering i sig selv er et alvorligt og svært indgribende tiltag. Samtidig er der stor risiko for ubehagelige og alvorlige bivirkninger.

Ifølge norsk lov må tvangsmedicinering kun bruges, når det med ”stor sandsynlighed kan føre til helbredelse eller væsentlig forbedring i patientens tilstand, eller at patienten undgår en væsentlig forværring af sygdommen”.

Den danske psykiatrilov indeholder ikke disse bestemmelser i reglerne om tvangsmedicinering, men derimod i reglerne om tvangsindlæggelse:

§5. Tvangsindlæggelse, jf. §6-9, eller tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:

1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet eller

2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

De to kriterier omtales sædvanligvis som helbreds- og farekriteriet.

Afgørelse er også relevant for Danmark

Den norske lov er mere præcis end den danske. “Stor sandsynlighed” for positiv virkning af tvangsmedicin er mere end almindelig sandsynlighed, som allerede betyder over 50% sandsynlighed for en væsentlig bedring. Helbredskriteriet i den danske lov taler om, at udsigten til en betydelig effekt skal være væsentligt forringet, hvis man skal kunne tvangsindlægge patienten. Dette er en blødere formulering, men fælles for den norske og danske lov er, at man ikke skal kunne hjemle tvang, med mindre man forventer at opnå noget væsentligt. Derfor er den norske ombudsmands afgørelse også relevant for Danmark.

Ombudsmanden kritiserede en lang række forhold, som også ses i sådanne sager i Danmark. Det fremgik ikke af myndighedens beslutning, at betingelserne i loven om, at den gunstige virkning klart skal opveje ulemperne, var blevet vurderet, hvilket er i modstrid med forvaltningslovens krav om begrundelse. Det blev ikke engang overvejet.

I Danmark kan man ofte anføre en helt tilsvarende kritik om manglende begrundelse, når folk bliver tvangsindlagt ifølge helbredskriteriet. Faktisk kan det næppe nogensinde begrundes, når meningen er, at patienten efterfølgende skal behandles med antipsykotika for at opnå væsentligt bedring.

Myndigheden havde henvist til, “hvad der opstod i” en samtale med patienten, hvad der stod i journalen, og en samtale med behandlingspersonalet, som hovedsagelig gik på, hvordan patienten fremstod og opførte sig.

Myndigheden henviste også til, at personalet gav udtryk for at være kommet til ”vejs ende” med hensyn til at opnå en bedring uden antipsykotika; at den fagligt ansvarlige mente, at det ville være “uansvarligt og uetisk” ikke at indlede medicinsk behandling for at forhindre væsentlig forværring; at den generelle viden om virkningen af medicinen måtte lægges til grund; at patienten var syg og havde brug for hjælp; at den ansvarlige for behandlingen havde valgt at bruge relevant medicin; og at man havde bred faglig ekspertise og erfaring med fokus på patientens bedste.

Ingen af disse forklaringer blev godtaget af ombudsmanden, da de ikke har noget at gøre med, om lovens krav er opfyldt. Hvor syg patienten er, og hvad der har været forsøgt for at hjælpe patienten, kan ikke sige noget om sandsynligheden for, at medicinen vil have den ønskede effekt.

Myndigheden henviste også til Lægemiddelkataloget, men Lægemiddelstyrelsen svarede, at det er umuligt at sige, hvilken virkning et bestemt lægemiddel vil have på en bestemt patient, og at man ikke kan sige noget om sandsynligheden for en positiv effekt for den enkelte patient.

Ombudsmanden henviste til et psykiatriudvalg, som i en omfattende rapport skrev, at det er veldokumenteret, at antipsykotika har effekt på psykoser. Men også, at den absolutte forskel i risikoen for ikke at opnå den tilsigtede forbedring er 10-20%, hvilket betyder, at man skal behandle mellem 5 og 10 patienter for at gavne én patient. Udvalget skrev, at man kan forebygge et tilbagefald for hver fjerde patient, der behandles i et år eller to, og konkluderede, at lovens krav ikke er opfyldt i praksis. Det betyder, at man i årtier har truffet ulovlige beslutninger om tvangsmedicinering. Det mener jeg også er tilfældet i Danmark, idet en sådan beslutning sædvanligvis forudgås af en tvangsindlæggelse.

Myndigheden spurgte, hvorfor ombudsmanden ønskede at gå ind i en faglig problemstilling, om den ansvarlige behandler havde anvendt relevante lægemidler i den konkrete sag. Tilsvarende argumenter ses også i Danmark, når nogen udenfor psykiatrien forsøger at belyse tingene objektivt, og de har hovedsagelig til formål at holde alle væk, så psykiaterne ikke skal stå til regnskab for nogen. Dette undrede ombudsmanden sig over, fordi hans legitime opgave var at finde ud af, om loven var overholdt, hvilket den ikke var.

Hovedårsagen til, at der er en begrundelsespligt, er, at parter og domstole skal have mulighed for at kontrollere, om afgørelsen om tvang er berettiget. Ombudsmanden kritiserede, at der ikke blev taget noter fra samtalen med behandlingspersonalet, eller fra samtaler mellem hospitalet og myndigheden, hvilket var en tilsidesættelse af god administrativ praksis. Det strider mod forvaltningsloven, når det ikke fremgår af beslutningen, at betingelsen om, at den gunstige virkning klart skal opveje ulemperne, er opfyldt.

Når jeg har valgt at skrive om sagen, skyldes det primært hensynet til patienterne, men også, at jeg har afgivet en ekspertvurering i en anden sag i Norge, som også endte hos ombudsmanden. I den sag lagde jeg vægt på den videnskabelige dokumentation og på sandsynlighedsargumentet, som aldrig vil kunne opfyldes for antipsykotika.

Jeg har også samarbejdet med tidligere højesteretssagfører Ketil Lund om disse ting. I en artikel i ”Kritisk Juss” (2016;42(2):118-57) forklarede vi, hvorfor tvangsmedicinering ikke kan forsvares. Medicinens effekt er ringe, og risikoen for skadevirkninger er så betydelig, at tvangsmedicinering gør langt større skade end gavn. Vi forklarede også, hvorfor det er misvisende at hævde, at antipsykotika kan forebygge tilbagefald hos en fjerdedel af patienterne. Det, man kalder tilbagefald, når patienterne ikke længere får medicinen, er meget ofte ophørssymptomer, der kommer, fordi hjernen er blevet tilvænnet medicinen. Det, man ser i den medicinfrie gruppe er derfor i reglen skadevirkninger af medicinen, og ikke tilbagefald af sygdommen.

Vi bør også i Danmark arbejde for, at tvangsmedicinering af psykiatriske patienter afskaffes i psykiatriloven. Danmark har ratificeret FN’s handicapkonvention, som forbyder dette, men har ikke gjort noget endnu, selvom komiteen bag konventionen har udtrykt stærk kritik af regeringen.

Professor Peter C. Gøtzsche har skrevet flere kritiske bøger om psykiatri, og er aktueIt i færd med at oprette: Institute for Scientific Freedom