Browse Tag

Metaanalyse

Misinformationen om SSRI fortsætter

/

En af Danmarks førende eksperter i depression fortsætter med at give forkerte oplysninger om SSRI, lyder kritikken fra en række forskere. Han siger, at bivirkninger er godt undersøgt og at nogle typer SSRI har en helt fantastisk effekt.

 

Af Gitte Rebsdorf

Mere end 400.000 danskere tager depressionsmedicin. Disse mennesker har krav på at få korrekt information om, hvordan medicinen virker. Men en af Danmarks førende eksperter i psykiatri, overlæge ved Psykiatrisk Center Glostrup, Poul Videbech bliver kritiseret for at give forkerte og misvisende oplysninger om depressionsmedicin.

PsykiatriAvisen har foretaget en gennemgang af Videbechs udtalelser i Radio24syv den 8. marts og forelagt dem for en række eksperter, der fastslår, at udtalelserne er ukorrekte.

Poul Videbech siger i interviewet den 8. marts, at bivirkningerne ved de forskellige typer af depressionsmedicin, SSRI og SNRI er grundigt undersøgt.

Hans reaktion kommer efter, at overlæge ved CTU, Janus Christian Jakobsen har påpeget, at en ny og meget omtalt undersøgelse af depressionsmedicin helt undlader at tage stilling til bivirkninger ved SSRI.  Poul Videbech har udtalt sig i meget rosende vendinger om den nye undersøgelse, der er lavet med seniorforsker på institut for Psykiatri på Oxford Universitet, Andrea Cipriani i spidsen.

Som beskrevet tidligere i PsykiatriAvisen, så bliver der sået tvivl om undersøgelsen.

Ikke læst på tingene

Videbech mener, at det er uproblematisk, at det nye studie fra Andrea Cipriani og hans kolleger undlader at undersøge for bivirkninger. For som han sagde til Radio24syv, så kan man ikke starte ved Adam og Eva hver gang:

Så vil jeg altså lige belære ham (Janus Jakobsen) om, at de her stoffer, dem har vi haft siden 1980’erne og de er ekstremt grundigt undersøgt, hvad angår bivirkninger og langtidsbivirkninger og alvorlige og ikke-alvorlige bivirkninger

Hvis Janus Jakobsen hævder, at det er de ikke, så er det simpelthen fordi, han ikke har læst på tingene. Han er heller ikke psykiater, så han har ikke nogen praktisk erfaring med de her stoffer

Men det er ikke korrekt, at SSRI og SNRI er ekstremt grundigt undersøgt, når det gælder bivirkninger og langtidsbivirkninger. De fleste studier af depressionsmedicin er foretaget af de lægemiddelvirksomheder, som fremstiller og sælger pillerne, og det er typisk korte studier på cirka 8 uger, oplyser psykiater og overlæge ved Psykiatrisk Center København, Klaus Munkholm, der også er forsker ved Det Nordiske Cochrane Center

– De fleste undersøgelser er af 6-8 ugers varighed. De er typisk udført af lægemiddelindustrien med det formål at få medicinen godkendt. Disse undersøgelser siger ikke meget om, hvordan disse stoffer virker i virkelighedens verden. Det ved vi meget lidt om. Der er foretaget meget få langtidsstudier, og da folk sjældent bruger disse lægemidler i mindre end et halvt år, er de korte studier ikke et udtryk for, hvordan lægemidlerne virker for de fleste patienter, der behandles med dem.

– Men ud fra de studier, der er, ved vi, at der er bivirkninger. Problemet med Cipriani undersøgelsen er, at de slet ikke er medtaget, siger Klaus Munkholm

Skønmaleri af SSRI

Han får opbakning af Professor Irving Kirsch fra Hull Universitet i England, som i 2008 stod i spidsen for en metaanalyse af depressionsmedicin.

– SSRI’er har vist sig at give seksuelle problemer hos de fleste patienter. Lægemidlerne øger risikoen for diabetes, slagtilfælde, intestinal blødning, hjerteanfald, voldelig adfærd og selvmordsadfærd hos unge mennesker. FDA (den amerikanske lægemiddelmyndighed) kræver faktisk, at der er en etikette på lægemidlerne, som advarer om selvmordstanker, skriver Kirsch i et svar til PsykiatriAvisen.

Så selv med meget ufuldstændige undersøgelser viser depressionsmedicinen sig at have alvorlige bivirkninger. Det bør få alarmklokkerne til at blinke, mener overlæge Janus Christian Jakobsen fra Copenhagen Trial Unit, CTU.

– De resultater, vi ser fra Cipriani, er formentlig et skønmaleri af SSRI. Hvis der havde været længere opfølgning og lavere risiko for, at økonomiske interesser påvirker resultaterne, så ville de skadelige virkninger af disse stoffer formentlig være endnu mere udtalte, siger Janus Christian Jakobsen.

Han har stået i spidsen for en metaanlyse, der viser, at der er alvorlige bivirkninger ved SSRI.  CTU studiet, der blev offentliggjort i februar 2017 viser, at effekten af depressionsmedicin er minimal, og at den bliver ophævet af de alvorlige bivirkninger, der er ved midlerne.

Janus Christian Jakobsen har kritiseret, at Andrea Cipriani og hans kolleger helt har undladt at undersøge for bivirkninger i deres undersøgelse, der blev offentliggjort for nylig i The Lancet.

Fantastisk effekt

Poul Videbech siger videre til Radio24syv, at det nye ved Cipriani undersøgelsen er, at den undersøger effekten af de forskellige SSRI og SNRI, og at effekten af nogle præparater er fantastisk. Men den påstand møder også kritik.

Videbech sagde følgende om Cipriani undersøgelsen den 8. marts:

Det nye ved den her undersøgelse, det er, at den deler det op på de forskellige stoffer. Så kan man se, at nogle af stofferne har en ganske fantastisk effekt, og nogle af dem har en middelmådig eller svag effekt, kunne man sige. Det er klart, at når man sidder med en patient, så vil man lade sig vejlede af, hvad patienten tidligere har prøvet af behandling og prøve sig frem og finde det stof, som har den bedste effekt mod depression og de færreste bivirkninger, og det er den proces, som man så kan bruge den her undersøgelse til at lade sig vejlede af.

Konklusionen er absurd og særdeles misvisende, påpeger kritikerne. For hvordan kan man konkludere, at et stof er bedre end andre, når man ikke har undersøgt bivirkningerne, spørger de.

– Hvis man vil anbefale et bestemt lægemiddel frem for et andet, er det nødvendigt at forholde sig til de skadevirkninger, der er ved det. Men det gør undersøgelsen ikke, fastslår Klaus Munkholm og fortsætter.

– Det giver kun mening at tale om, at effekten kan variere mellem forskellige lægemidler, hvis man på forhånd ved, at der er tale om stoffer, der virker.

Janus Christian Jakobsen er enig.

– Det ville være at bombe videnskaben 30 år tilbage, hvis man undlod at undersøge for lægemidlers skadelige virkninger. Man skal undersøge for såvel skadelige som gavnlige effekter, det fremgår af alle internationale guidelines.

Cipriani studiets pointe med at fremhæve nogle lægemidler frem for andre, bør således ikke bruges til noget.  De misvisende oplysninger om SSRI er alvorlige, mener overlæge og psykiater Klaus Munkholm:

– Folk har krav på at få korrekt information om, hvordan lægemidler som SSRI virker, og hvilke bivirkninger, der er.

Flere fejl

Men fejlinformationen fortsætter. Videbech siger videre i Radio24syv den 8. marts

Irving Kirsch udgav en meta-undersøgelse i 2008, der viste, at effekten af antidepressiv medicin tiltog, jo sværere depressionen var. Det er jeg enig i. Man skal ikke bruge medicinen til de lette depressioner. Det skal bruges til moderat til svær depression, for ellers er bivirkningerne uacceptable i forhold til det, man kan opnå. Så medicinen virker ikke ved de lette depressioner. Det er der ikke mange, der er uenige i. Det er problemet ved meta-analyserne, at man inkluderer patienter, der ikke er særligt syge, og så virker medicinen ikke særlig godt. Det viste Irving Kirsch i 2008.

Men hvis man dykker ned i Irving Kirsch studie fra 2008,så fremgår det ikke, at medicinen har en særlig god effekt ved moderat til svær depression. Tværtimod fremgår det, at den heller ikke har en mærkbar effekt på denne type depression.

Kirsch konkluderer:

Drug-placebo differences in antidepressant efficacy increase as a function of baseline severity, but are relatively small even for severely depressed patients. The relationship between initial severity and antidepressant efficacy is attributable to decreased responsiveness to placebo among very severely depressed patients, rather than to increased responsiveness to medication.

Psykiatriavisen har bedt Irving Kirsch om en kommentar, og han fastholder og uddyber sin konklusion:

–          Det, vi har skrevet, gælder stadig. Det er korrekt. Næsten alle patienter i vores forsøg var svært deprimerede. Men selv for denne gruppe var effekten lille.

Overlæge på CTU, Janus Christian Jakobsen afviser ligesom Kirsch, Videbechs påstand.

– Den effekt man ser i Kirsch’s studie overfor de svært deprimerede, er stadig yderst minimal og langt under den grænse, man nu ved skal til for, at en patient kan registrere det. Og når alle forsøg med SSRI inkluderes, sådan som vi gjorde, så forsvinder den forskel, der er i Kirsch’s studie.

Radio24syv bragte i samarbejde med PsykiatriAvisen tre interview om Cipriani –studiet den 8. marts 2018 om morgenen. Hør med her

 

 Skævvridning af data 

Det store problem ved undersøgelserne af depressionsmedicin er, at det som regel er industrien selv, der undersøger deres egne produkter. En metaanalyse samler alle undersøgelser på et givent område, men mange af de studier, der indgår i metaanalyserne har en høj grad af bias eller skævvridning. Det gælder også Cipriani studiet, siger Klaus Munkholm

– Det er velkendt, at industrien tilbageholder informationer om skadevirkninger i de studierapporter, der bliver lavet, mens man laver et sådant forsøg – både alvorlige og mindre alvorlige. Det er også velkendt, at mange af skadevirkninger bliver underdrevet og underrapporteret, siger Klaus Munkholm.

Af Cipriani undersøgelsen, som er offentliggjort på The Lancet, fremgår det da også, at der er høj risiko for bias eller skævvridning. Ud af de 522 forsøg, der indgik i metaanalysen var 380 eller 73 procent kategoriseret som i høj risiko for bias. I undersøgelsen står der:

of 522 trials were rated as high risk of bias, 380 (73%) trials as moderate, and 96 (18%) as low; and the certainty of evidence was moderate to very low.

Klaus Munkholm er bekymret for, om forskerne har taget tilstrækkelig højde for bias i deres konklusioner.

– Der er så mange fejl og bias i de forsøg, der indgår i undersøgelsen, at det resulterer i en skævvridning af data. Det er et problem ved Cipriani undersøgelsen, at de ikke har været strikse nok i forhold til dette. Hvis man tager højde for denne skævvridning, så er det meget svært at have tiltro til den effekt, de når frem til, at SSRI har, siger han.

Janus Christian Jakobsen er enig.

– Cipriani og hans kolleger ignorerer bias i deres data, når de drager konklusioner. Det er særligt problematisk, fordi nogle af forfatterne har udtalt, at det nu endelige er bevist, at depressionsmedicin virker.

PsykiatriAvisen ville gerne have haft et interview med professor Poul Videbech, der i Politiken har betegnet Cipriani studiet som det største og bedste, og udtalt, at nu har vi det mest solide grundlag til at fastslå, at selvfølgelig virker antidepressiva. Men det har ikke været muligt at få et interview med Poul Videbech.

Voldsom strid om lykkepiller

/

Lægemiddelstyrelsen og forskere fra Copenhagen Trial Unit er stødt sammen i et opgør om lykkepiller. Effekten af lykkepiller er minimal og pillerne er farlige, konkluderer forskerne. Men Lægemiddelstyrelsen affejer kritikken og vil ikke ændre på brugen af lykkepiller. Spørgsmålet er, om styrelsen tjener patienterne eller den industri, de får millioner af kroner fra.

Af Gitte Rebsdorf, Gitte@psykiatriavisen.dk

Kernen i striden mellem de to instanser handler om de mere end 400.000 mennesker, der tager lykkepiller; får de en korrekt behandling eller er deres liv og sundhed tværtimod i fare.

 

Protected Area

This content is password-protected. Please verify with a password to unlock the content.

Forskerne fra Copenhagen Trial Unit på Rigshospitalet med overlæge Janus Christian Jakobsen i spidsen har vist, at effekten af lykkepiller er så minimal, at den er svær at registrere. De har også dokumenteret, at der er en øget risiko for alvorlige skadevirkninger i form af selvmord, død, hospitalsindlæggelse eller anden fare for patienterne.
– Det er nok en af de vigtigste pointer i vores forskning, siger Janus Christian Jakobsen.

Efter at forskerne fra Copenhagen Trial Unit, CTU, i februar i år offentliggjorde deres resultater i tidsskriftet BMC Psychiatry har Lægemiddelstyrelsen undersøgt forskernes resultater. Og en af konklusionerne fra Lægemiddelstyrelsen er, at der intet nyt er i Janus Christian Jakobsens metaanalyse af lykkepiller. De skriver på deres hjemmeside:

CTU´s analyse fremstår ikke bedre eller grundigere end tidligere analyser, og bidrager ikke med ny viden om virkning eller risiko for bivirkninger.

Men hvis Lægemiddelstyrelsen har vidst det samme som forskerne fra CTU nemlig, at der er en øget risiko for skadevirkninger ved brug af lykkepiller, hvorfor har Lægemiddelstyrelsen så ikke grebet ind over for disse midler? Det ville vi gerne have spurgt overlæge Eskild Colding-Jørgensen om. Han har været med til at gennemgå metaanalysen fra CTU. Men Colding-Jørgensen kunne fredag ikke finde tid til et interview. I stedet skriver Lægemiddelstyrelsen i et skriftligt svar til PsykiatriAvisen:
–  Når man som patient får ordineret medicin, eller får en vaccine, så vil det jo være baseret på lægens vurdering af fordele i forhold til risikoen for bivirkninger. Og medicin, som har en effekt – hvad enten det er som behandling eller forebyggelse – kan også have potentielle bivirkninger.

En ommer

Hos organisationen Danske Patienter er vicedirektør, Annette Wandel bekymret over de modsatrettede oplysninger om lykkepiller. Det lader patienterne i stikken.
– Det er meget bekymrende, at to så vigtige instanser kan nå frem til så vidt forskellige resultater. Derfor må de tilbage til arbejdsbordet og finde ud af, hvad der er op og ned i denne sag. Patienterne kan ikke være tjent med denne usikkerhed, siger Annette Wandel.

Psykiatriordfører i Enhedslisten Stine Brix er enig i at sagen ikke er slut, selv om Lægemiddelstyrelsen har vurderet, at lykkepiller kan bruges som hidtil.
– Jeg håber ministeren er enig i, at vi har en fælles interesse i at finde ud af, hvad der er det bedste for patienterne, siger hun.

Enhedslisten har kaldt sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V) i samråd om sagen efter at forskerne fra CTU offentliggjorde deres resultater. De vakte stort røre, og de blev kaldt chokerende og overraskende. Men resultaterne er ikke helt så overraskende. Det er langt fra første gang, at der er blevet rejst tvivl om berettigelsen af lykkepiller:

  • Forbrugerrådets magasin Tænk bragte i 2006 et temanummer om lykkepiller, og i det blev der rejst tvivl om effekten og bekymring for bivirkninger.
  • I 2008 viste en engelsk undersøgelse foretaget af forskere fra Hull Universitet, at der kun er begrænset effekt ved lykkepiller og professor Irving Kirsch udtalte dengang, at der ikke var begrundelse for at bruge midlerne til mennesker med let til moderat depression.
  • Direktør i Det Nordiske Cochrane Center, Professor Peter Gøtzsche har adskillige gange kritiseret brugen af lykkepiller og vist, at pillerne ikke virker og giver alvorlige bivirkninger.

Men hver gang der er blevet sået tvivl om lykkepillers berettigelse, er det blevet imødegået af psykiatere, og forbruget er herefter fortsat uændret. Det skete også da forskerholdet fra CTU i februar offentliggjorde resultaterne af deres metaanalyse. Det fik privatpraktiserende speciallæge i psykiatri, ph.d. Anders Frøkjær Thomsen til at anklage forskerne for at skævvride deres resultater. Han skrev i et indlæg bragt i Ugeskrift for Læger i april:

På denne måde inkluderes masser af patienter, der enten er blevet behandlet i for kort tid, til at SSRI kan udvise fuld effekt, er blevet behandlet med utilstrækkelige doser, eller man har tilhørt patientpopulationer, der gør effekt af behandlingen mindre sandsynlig. F.eks. patienter, der er under kokainafvænning, patienter med behandlingsresistent depression og lignende. Med andre ord: metaanalysen er kraftigt skævvredet til fordel for placebo.

Selvsamme Anders Frøkjær Thomsen kom senere til at indgå i den gruppe i Lægemiddelstyrelsen, som fik til opgave at undersøge om der på baggrund af CTUs resultater er grund til at ændre på retningslinierne for lykkepiller. Det er sammenblanding af interesser, mener Janus Christian Jakobsen fra CTU.
– Det ligner jo bestilt arbejde, og jeg er bange for, at Lægemiddelstyrelsen ikke kender metodikkens og statistikkens abc, siger forskeren.

Annette Wandel fra Danske Patienter er enig i, at det kan være problematisk at lade en person, der på forhånd er kritisk i forhold til det, han skal undersøge, indgå i arbejdet.
– Hvis ikke de to andre i undersøgelsen har været tilsvarende positive kan der være et problem. Men jeg kender ikke de to andre i gruppen, siger vicedirektøren.

Fakta. En metaanalyse er en undersøgelse af den sundhedsvidenskabelige forskning, der er på et givent område. Der udarbejdes systematiske oversigter over forskningen og alle resultaterne sammenfattes i en statistisk form, så det er muligt at skelne mellem effektive og ineffektive behandlinger. Forskerne fra CTU har i deres oversigt indhentet alle publicerede undersøgelser af lykkepiller. De har endvidere bedt de amerikanske sundhedsmyndigheder, FDA, om undersøgelser og endelig har de bedt lægemiddelindustrien om undersøgelser.

Tætte forbindelser til industrien

Lægemiddelstyrelsen er en del af Sundheds- og Ældreministeriet. Men styrelsen har også tætte forbindelser til medicinalindustrien. Overlæge Eskild Colding-Jørgensen, som har været med til at analysere CTUs undersøgelse, arbejdede fra 2010-2015 i en lederstilling hos Lundbeck. Hans enhedschef Nikolai Constantin Bruun har også en baggrund i blandt andet Novo Nordisk og Genmab. Hertil kommer, at Lægemiddelstyrelsen årligt modtager mere end 300 millioner kroner i gebyrer fra medicinalindustrien. Det fremgår af styrelsens årsrapport. I praksis betyder det, at styrelsen er afhængig af penge fra de firmaer, hvis medicin de samtidig skal kontrollere og godkende. Det er en uheldig cocktail, mener man i Danske Patienter.
– Der bør ikke kunne rejses tvivl om uvildigheden hos et så vigtigt organ som Lægemiddelstyrelsen. Derfor er det relevant at se på, om der er tilstrækkelig armslængde mellem styrelsen og de firmaer, den skal kontrollere, siger Annette Wandel.

Stine Brix fra Enhedslisten er enig.
– Det er korrekt, at der er et problem. Men problemet er, at vi på den ene side gerne vil have en uafhængig lægemiddelstyrelse, men vi vil også samtidig gerne have, at industrien betaler for de ydelser, den får foretaget. Det er noget vi bør se på så vi får mere armslængde, siger Enhedslistens psykiatriordfører.

I Lægemiddelstyrelsen afviser kommunikationschef Maria Høy, at de cirka 300 millioner kroner fra industrien har nogen betydning for styrelsens habilitet.
– Industrien betaler for sagsbehandling og der er mange offentlige styrelser, der har gebyrer. Det er der også, når man skal have kørekort, siger hun.

Der er samråd om sagen på tirsdag.

[/content_protector]